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Pflegestufe Widerspruch einlegen

Wenn die Pflegekasse den Antrag auf Pflegestufe und Pflegegeld nicht anerkennt, dann ist es immer gut, wenn man erst einmal in Widerspruch geht. So wird das verfahren noch einmal aufgerollt und von der Kasse überprüft. Immer mit der Hoffnung verbunden, dass im Anschluss ein positiveres Ergebnis herauskommt. Damit der Widerspruch auch vor Gericht bestehen kann, muss dieser klaren Regeln folgen.

Allgemein

  • Widerspruch muss schriftlich erfolgen
  • muss innerhalb einer Frist eingereicht werden, die dem Bescheid zu entnehmen ist
  • sollte per Einschreiben geschickt werden, damit man einen Beleg hat

Inhalt

  • muss alle Fakten genau aufzählen, die den Widerspruch nach Meinung des Betroffenen oder der Angehörigen rechtfertigen
  • eine genaue Beschreibung der Fakten sollte immer schriftlich nachgereicht werden
  • Anschrift, Aktenzeichen und Datum müssen korrekt sein
  • der Widerspruch muss unterschrieben sein

Möglichkeiten checken & Leistungen berechnen

Wenn auch Sie einen Widerspruch gegen einen Bescheid von der Pflegekasse einlegen möchten, dann schauen Sie bitte einmal bei unserem Vergleichsrechner vorbei. Er hilft Ihnen, alle Möglichkeiten auszutesten und die möglichen Leistungen zu berechnen. Den Rechner erreichen Sie über den Button „Zum Vergleichsrechner“.

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Häufig gestellte Fragen

  • Was sind die Aufgaben der Pflegeversicherung?

    Mit der Pflegeversicherung lässt sich gewährleisten, dass Pflegebedürftige Hilfe erhalten, wenn sie aufgrund der Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit auf Unterstützung angewiesen sind. Diese kann durch professionelle Mitarbeiter eines Pflegeheims oder eines ambulanten Pflegeteams durchgeführt werden, aber ebenso ist die Pflege durch Familienangehörige möglich. Als pflegebedürftig werden all die Personen bezeichnet, die wegen einer Krankheit oder einer Behinderung minimal für sechs Monate Hilfe beanspruchen. Die Pflegebedürftigkeit umfasst, je nach Schwere, den Hilfsbedarf bei täglichen Verrichtungen, die regelmäßig wiederkehren, sowie Ernährung, Körperpflege, Mobilität und die Versorgung des Haushalts.

  • Ist eine freiwillige Pflegeversicherung sinnvoll?

    Eine freiwillige Pflegeversicherung ist in jedem Fall als sinnvoll zu erachten, denn die gesetzliche Pflegeversicherung kann lediglich als ein Zuschuss angesehen werden, der maximal 50 Prozent der tatsächlich anfallenden Kosten übernimmt. Die private Pflegeversicherung trägt dazu bei, dass alle finanziellen Risiken der Pflegebedürftigkeit abgedeckt werden. Je nach Vertrag wird eine monatliche Pflegerente in einer bestimmten Höhe, ein Tagegeld oder die tatsächliche Kostendifferenz ausgezahlt. Jedoch sollte die Pflegeversicherung so früh wie möglich abgeschlossen werden, da die Prämien umso niedriger sind, umso jünger die versicherte Person ist.

  • Ab welchem Monatsbeitrag zur freiwilligen Pflegeversicherung erhalte ich die staatliche Förderung?

    Die staatliche Förderung, die allgemein als Pflege-Bahr bezeichnet wird, kann dann beansprucht werden, wenn der monatliche Beitrag minimal 10 Euro beträgt. Allerdings sind von der Beitragshöhe das Alter des Versicherten sowie die abgeschlossene Summe abhängig. Der Staat zahlt dann einen Zuschuss von 5 Euro pro Monat in den Vertrag ein, also 60 Euro per Jahr. Jedoch sind spezielle, förderungswürdige Versicherungsverträge notwendig, damit der Zuschuss ausgezahlt werden kann. Um die Beantragung muss sich der Versicherte nicht kümmern, dies regelt der Versicherer.

  • Wie hoch sollte das Pflegegeld pro Pflegestufe bei der freiwilligen Pflegeversicherung idealerweise sein?

    Ein Platz im Pflegeheim kostet rund 3000 Euro. In Pflegestufe III zahlt die gesetzliche Pflegeversicherung 700 Euro Pflegegeld. Die private Pflegeversicherung sollte daher mindestens 2300 Euro pro Monat zahlen, wenn keine zusätzliche Eigenleistung erbracht werden soll. Die Leistungen in Pflegestufe 0 bis II fallen je nach Tarif der privaten Pflegeversicherung prozentual geringer aus. Häufig werden in Pflegestufe 0 10 %, in Pflegestufe I 30 % und in Pflegestufe II 60 % der Leistung in Pflegestufe III von der Pflegeversicherung erbracht.

  • Wie werden die Pflegekosten im Versicherungsfall aus gesetzlicher und freiwilliger Pflegeversicherung verrechnet?

    Bei Einstufung in eine der Pflegestufen können Leistungen aus der gesetzlichen und privaten Pflegeversicherung gleichermaßen in Anspruch genommen werden. Die Höhe der Versicherungsleistung errechnet sich ausschließlich nach der bescheinigten Pflegestufe. Beide Versicherungen ergänzen einander und zahlen einen Teil der Gesamtkosten. Der Erhalt von Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung schmälert daher die Leistungen der privaten Pflegeversicherung nicht. Die Leistungen der Zusatzversicherung können, bei Einstufung in eine leistungsberechtigte Pflegestufe, im vertraglich festgelegten Rahmen in vollem Umfang ohne Abzug in Anspruch genommen werden.

  • Pflege Bahr – Was ist das?

    Seit Januar 2013 ist der Ausdruck „Pflege-Bahr“ in aller Munde. Hierbei handelt es sich um einen steuerlichen Zuschuss in Höhe von 60 Euro pro Jahr, den jeder beanspruchen kann, der eine private Pflegeversicherung mit einem Mindestbeitrag von 10 Euro per Monat abgeschlossen hat. Darüber hinaus sollte die spätere Auszahlungsleistung bei wenigstens 600 Euro pro Monat für die Pflegestufe III liegen. Jedoch ist nicht jede private Pflegeversicherung dazu geeignet, dass die steuerliche Förderung beansprucht werden kann, sondern lediglich speziell geförderte Tarife.

Weitere Informationen


Wenn man als Pflegebedürftiger einen Antrag auf Unterstützung durch die Pflegeversicherung stellt, dann geht man davon aus, dass dieser Antrag auch angenommen und entsprechend bewertet wird. In der Regel wird nach der Beantragung ein Gutachter durch die Pflegekasse bestellt, der die Pflegebedürftigkeit überprüft und entsprechend einstuft. Sollte das Ergebnis sein, dass die Pflegebedürftigkeit für eine Pflegestufe ausreichend ist, wird die Pflegekasse die Pflegestufe genehmigen.

Mitunter kommt es aber auch vor, dass die Einschätzung der Pflegeversicherung von den Vorstellungen der Pflegebedürftigen und Angehörigen abweicht. Entweder, weil ihrer Meinung nach eine zu niedrige Pflegestufe genehmigt wurde oder weil diese ganz und gar verweigert wurde. In solch einem Fall ist es immer möglich, einen Pflegeversicherung Leistungen Widerspruch einzulegen, um eine nochmalige Überprüfung der Sachlage zu veranlassen. Wie ein solcher Widerspruch funktioniert und gegen was widersprochen werden kann, soll nun etwas näher betrachtet werden.

Die Grundvoraussetzungen für einen ordentlichen Widerspruch

Wer wegen Leistungen der Pflegeversicherung Widerspruch einlegen möchte, muss dies generell schriftlich tun. Ein mündlicher Widerspruch ist nicht rechtens, da dieser weder im Streitfall nachgewiesen werden kann, noch da dieser im genauen Wortlaut im Nachhinein nicht wiedergegeben werden kann. Der Widerspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung muss fristgerecht erfolgen und bei der Pflegekasse eingereicht werden. Hier sollte man den Weg zur Post nicht scheuen und den Widerspruch per Einschreiben an die Pflegekasse schicken. So hat man einen Beleg und kann kann die Einreichung immer genau datieren.

Das muss im Widerspruch stehen

Um einen Pflegegeld Widerspruch oder einen Pflegestufe Widerspruch sachgerecht stellen zu können, muss dieser unbedingt alle Unzulänglichkeiten enthalten, die im MDK Gutachten zu finden sind. Nur wenn man diese genau benennt und beschreibt und auch gut dagegen argumentieren kann, hat man eine Chance, dass der Pflegestufen Widerspruch angenommen wird und sich die Pflegekasse noch einmal mit dem Thema auseinandersetzt. Alle Punkte müssen klar gegliedert aufgezählt werden. Das Datum muss im Widerspruch ebenso vorhanden sein wie das Aktenzeichen des Gutachtens, gegen das man widerspricht und das Datum, wann das Gutachten erstellt wurde. Folgende Punkte könnten als Begründung für den Widerspruch angeführt werden:

  • der Gutachter hat einem Gespräch mit einem Angehörigen nicht zugestimmt
  • der Gutachter hatte zu wenig Zeit, um das genaue Ausmaß der Einschränkungen beurteilen zu können
  • der Gutachter ging nicht ausreichend auf den Pflegebedürftigen ein und stellte nur oberflächliche Fragen
  • der Gutachter konnte das Krankheitsbild des Betroffenen nicht richtig erfassen und kam daher zu einer Fehleinschätzung
  • der Gutachter konnte seine Einschätzung nicht vor einem Angehörigen begründen

Zudem sollte immer erwähnt werden, dass noch eine detaillierte Aufstellung und persönliche Einschätzung der Situation durch den Betroffenen oder einen Angehörigen erfolgt. Dies sollte man immer in Ruhe schreiben und nicht unbedingt innerhalb der Frist für den Widerspruch, damit man sich voll und ganz auf das Schreiben konzentrieren und wirklich alle Gründe für den Widerspruch genau erfassen kann.

Tipps für den Widerspruch bei Pflegegeld und Pflegestufe

Wenn man einen Widerspruch zum Antrag auf Pflegegeld oder einer Pflegestufe schreibt, dann sollte man immer die emotionale Seite aus dem Spiel lassen. Die Pflegekassen interessiert es nur bedingt, wie sehr „Mutti oder Vati“ unter der Situation leiden. Sie interessiert nur, wie hoch der Pflegebedarf ist und welches Geld dafür in die Hand genommen werden muss. Deshalb sollte man immer sachlich argumentieren. Die Pflegekasse wird sich so am ehesten dazu berufen fühlen, den Vorgang noch einmal zu überprüfen. In der Regel erfolgt dann eine Überprüfung nach Aktenlage. Das bedeutet, dass nicht noch einmal ein Mitarbeiter des MDK kommt, sondern dass die Pflegekasse anhand der vorhandenen Unterlagen selbst eine neue Einschätzung vornimmt. Aus diesem Grund ist es sehr wichtig, dass man der Kasse so viele aussagekräftige Unterlagen wie nur möglich zur Verfügung stellt, um doch noch einen positiveren Bescheid zu erhalten.

Wenn der Widerspruch nicht klappt

Doch was tun, wenn der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung im Widerspruch gelandet ist und dieser Widerspruch nicht anerkannt wird? Dann kann man als Betroffener oder Angehöriger nur noch eine Pflegegeld Klage anstreben. Diese ist beim Sozialgericht einzureichen und kann dort in einer Verhandlung oder auch außerhalb einer Verhandlung entschieden werden.

Als Betroffener sollte man sich aber darauf einstellen, dass die Pflegekasse immer auf Zeit spielen wird. Ein Medium, welches man in der Regel als Pflegebedürftiger nicht hat, da die Pflegebedürftigkeit nur sehr selten besser wird. Deshalb sollte man versuchen, eine möglichst schnelle Einigung herbeizuholen und es nicht auf einen langwierigen Gerichtsstreit anlegen.